Приложение 2
к Порядку
оказания адресной материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации
Акт обследования материально-бытовых условий
проживания гражданина
Дата обследования "____" __________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________ телефон: ____________________________
Адрес регистрации (проживания): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серия ________ N ___________ выдан ________________________________
___________________________________________________________________________
Статус гражданина _________________________________________________________
Состав семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартира, частный дом, другое _____________________________________________
Количество комнат ________ этаж ________ наличие удобств __________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доходы семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи ___________________________
Иные сведения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________