В Департамент сельского хозяйства и продовольствия

                                   Чукотского автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на предоставление субсидии

    Ознакомившись  с Порядком предоставления субсидии на возмещение затрат,

связанных с обновлением оборудования для производства пищевой продукции,

___________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица (организации), Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

направляет  документы  для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии в

сумме _____________________________________________________________ рублей.

    Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

(дата  регистрации  юридического  лица  (индивидуального  предпринимателя),

основной   государственный   регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации)

___________________________________________________________________________

Юридический/почтовый адрес: _______________________________________________

ИНН: _____________________

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

Виды осуществляемой деятельности __________________________________________

                              (виды деятельности по ОКВЭД - с расшифровкой)

Применяемая система налогообложения: ______________________________________

Организация    (индивидуальный    предприниматель)   является/не   является

плательщиком налога на добавленную стоимость (ненужное зачеркнуть).

Телефон/факс: _______________________, e-mail: ____________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью) ___________________________________________

    Настоящим  организация  (индивидуальный  предприниматель) подтверждает,

что:

    реализует   мероприятия   по  обновлению  материально-технической  базы

производства;

    организация   не   находится   в  процессе  реорганизации,  ликвидации,

банкротства  (для  юридических  лиц),  а  индивидуальный предприниматель не

прекратил  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя (для

индивидуальных предпринимателей);

    не   является   иностранным   юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом,  в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических   лиц,   местом   регистрации   которых  является

государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или)  не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при проведении

финансовых  операций  (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов (для юридических лиц);

    не  является получателем средств из окружного бюджета на основании иных

нормативных    правовых    актов    или   муниципальных   правовых   актов,

предоставляемых  на  безвозмездной и безвозвратной основе в целях повышения

уровня технической и технологической оснащенности основных производственных

фондов  предприятий  пищевой  и  перерабатывающей промышленности Чукотского

автономного округа;

    вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях,

является  подлинной, и не возражает против доступа к ней лиц, участвующих в

рассмотрении документов на предоставление субсидии.

    В    случае   предоставления   субсидии   организация   (индивидуальный

предприниматель) дает согласие на:

    осуществление   Департаментом   сельского  хозяйства  и  продовольствия

Чукотского  автономного  округа  и  органами  государственного  финансового

контроля  обязательной  проверки  соблюдения  организацией  (индивидуальным

предпринимателем)  условий,  целей  и  порядка  предоставления субсидий (за

исключением    государственных   (муниципальных)   унитарных   предприятий,

хозяйственных   товариществ   и   обществ   с   участием  публично-правовых

образований  в  их  уставных  (складочных)  капиталах, а также коммерческих

организаций   с   участием  таких  товариществ  и  обществ  в  их  уставных

(складочных) капиталах);

    обработку,   распространение  и  использование  ее  (его)  персональных

данных,   а  также  иных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления

настоящей субсидии.

    Приложение:

    (указать полный перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)    _______________   _____________________

                                        (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П. (заверяется при наличии печати)

Дата ________________

___________________________________________________________________________

Дата регистрации заявления "____" __________ 20__ г. Рег. N _______________

    (заполняется ответственным лицом Департамента сельского хозяйства и

    продовольствия Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

_________________________________   _________________   ___________________

         (должность)                     (подпись)            (Ф.И.О.)".