Отчет о предоставленных путевках для санаторно-курортного лечения детей с отклонениями в состоянии здоровья (группа риска)
за ________ квартал _________г.
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Остаток путевок на начало периода | Получено путевок из Министерства здравоохранения Тверской области | Выдано за квартал | Остаток путевок на конец периода | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Номер и дата государственного контракта | Серия, номер путевки и сроки заезда | ||||
кол-во, шт. | сумма, руб. | кол-во, шт. | сумма, руб. | кол-во, шт. | сумма, руб. | кол-во, шт. | сумма, руб. | ||||
Итого | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество, должность, подпись ответственного лица
_____________________
Печать медицинской организации