Сводная заявка на путевки для санаторно-курортного лечения детей с отклонениями в состоянии здоровья (группа риска)
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на ______________ (месяц) _________ год
N п/п | Профиль санаторно-курортного лечения | Количество заявленных путевок | Возраст |
1 | Сердечно-сосудистая патология | ||
2 | Патология органов дыхания | ||
3 | Патология органов пищеварения и желчевыводящих путей | ||
4 | Психоневрология | ||
5 | Патология опорно-двигательного аппарата | ||
6 | Патология мочевыделительной системы | ||
7 | Часто длительно болеющие дети |
Фамилия, имя, отчество, должность, подпись ответственного лица
_____________________
Печать медицинской организации