МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ТРУДА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 31 января 2018 года N 386
Об утверждении форм единого заявления и уведомления по предоставлению государственной услуги (услуги)
(с изменениями на 23 марта 2022 года)
(в ред. Распоряжений минсоцразвития Астраханской области от 05.08.2021 N 2577, от 23.03.2022 N 297)
1. Утвердить формы заявления и уведомления по предоставлению государственной услуги (услуги) согласно приложению 1 и приложению 2 соответственно.
2. Признать утратившими силу Распоряжения министерства социального развития и труда Астраханской области:
- от 20.09.2012 N 414 "Об утверждении формы заявления по предоставлению государственной услуги (услуги)";
- от 20.07.2017 N 2893 "О внесении изменения в распоряжение министерства социального развития и труда Астраханской области от 20.04.2012 N 414".
Заместитель председателя Правительства
Астраханской области - министр
социального развития и труда
Астраханской области
О.А.ПЕТЕЛИН
Приложение N 1
к Распоряжению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 31 января 2018 г. N 386
(в ред. Распоряжения минсоцразвития Астраханской области от 23.03.2022 N 297)
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия ___________ N ___________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _____________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения: __________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "__" ___________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
┌═══┬══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ N │ Код │ Вид государственной услуги (услуг) │
│п/п│услуги│ │
├═══┼══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ 1.│ │Наименование государственной услуги (услуг): │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │Льготная категория ___________________________________________│
│ │ │Дополнительная информация (основание предоставления): ________│
│ │ │<*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя│
│ │ │на получение государственной услуги: _________________________│
│ │ │ (наименование документов, наименование органов, выдавших│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │указанные документы, дата их выдачи) │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
└═══┴══════┴══════════════════════════════════════════════════════════════…
_____________________ ______________________________
подпись заявителя Ф.И.О заявителя полностью
┌═══┬══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │<**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения)│
│ │ │родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│
│ │ │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого│
│ │ │или второго ребенка (нужное указать): ________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения│
│ │ │об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│
│ │ │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго│
│ │ │ребенка (нужное указать): ____________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<***> г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: _________│
│ │ │ (наименование и адрес организации,│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность,│
│ │ │должность) │
│ │ │<****> д) Сведения об образовательной организации: ___________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │(наименование и адрес образовательной организации, в которой│
│ │ │обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от│
│ │ │18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке│
│ │ │полностью дееспособным (эмансипированным) │
│ │ │<****> е) Субъект Российской Федерации, в котором│
│ │ │несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и│
│ │ │попечительства полностью дееспособным (эмансипированным)│
│ │ │(в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного│
│ │ │решением органа и попечительства полностью дееспособным│
│ │ │(эмансипированным) ___________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<*****> ж) Сведения о медицинских организациях _______________│
│ │ │ (наименование и адрес медицинской│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │организации, в которой оказывалась помощь) │
├═══┼══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ 2.│ │Наименование государственной услуги (услуг): │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │Льготная категория ___________________________________________│
│ │ │Дополнительная информация (основание предоставления): ________│
│ │ │<*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя│
│ │ │на получение государственной услуги: _________________________│
│ │ │ (наименование документов, наименование органов, выдавших│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │указанные документы, дата их выдачи) │
│ │ │<**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения)│
│ │ │родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│
│ │ │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого│
│ │ │или второго ребенка (нужное указать): ________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения│
│ │ │об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│
│ │ │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго│
│ │ │ребенка (нужное указать): ____________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<***> г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________│
│ │ │ (наименование и адрес организации,│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность,│
│ │ │должность) │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<****> д) Сведения об образовательной организации: ___________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │(наименование и адрес образовательной организации, в которой│
│ │ │обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте│
│ │ │от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке│
│ │ │полностью дееспособным (эмансипированным) │
│ │ │<****> е) Субъект Российской Федерации, в котором│
│ │ │несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и│
│ │ │попечительства полностью дееспособным (эмансипированным)│
│ │ │(в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного│
│ │ │решением органа и попечительства полностью дееспособным│
│ │ │(эмансипированным) ___________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<*****> ж) Сведения о медицинских организациях _______________│
│ │ │ (наименование и адрес медицинской│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │ организации, в которой оказывалась помощь) │
└═══┴══════┴══════════════════════════════════════════════════════════════…
_____________________ ______________________________
подпись заявителя Ф.И.О заявителя полностью
┌═══┬══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════‰
