Об утверждении форм заявлений об установлении, изменении или о прекращении существования санитарно-защитной зоны

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

,

(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, застройщиком объекта)

основной государственный регистрационный номер:

,

индивидуальный номер налогоплательщика:

,

зарегистрированный по адресу:

,

в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего заявления

в части реализации

,

(положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных зон и использования земельных участков, расположенных в границах санитарно-защитных зон")

на основании проекта санитарно-защитной зоны

,

(наименование проекта санитарно-защитной зоны)

разработанного

,

(наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика проекта санитарно-защитной зоны)

и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении

проекта санитарно-защитной зоны

,

(наименование экспертного заключения)

выполненного

(наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны)

на основании

,

(реквизиты документа, предоставляющего право на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с законодательством Российской Федерации)

прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны.

К настоящему заявлению об установлении санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:

1. Проект санитарно-защитной зоны на ____ л. в 1 экз. на бумажном носителе, или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);

2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на ____ л. в 1 экз. на бумажном носителе, или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, печать (в случае, если имеется)

Представляющий интересы на основании

(сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора):

Заявление принято "___" ___________ 20___ г. и зарегистрировано под N

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, принявшего заявление)