О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров

(наименование страховщика)

     1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(дата рождения)

(документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

адрес для направления корреспонденции:

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(квартира)

контактный телефон:

, настоящим заявляю,

что потерпевшему

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(дата рождения)

(документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

при перевозке был причинен вред:

жизни

здоровью

имуществу.

На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в связи с наступлением страхового случая по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).

     2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее - событие), перевозчике и Договоре:

     2.1. Дата и время наступления события:

.

     2.2. Место наступления события:

.

     2.3. Наименование перевозчика:

.

     2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации):

.

     2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при наличии

информации):

.

     3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для выплаты

страхового возмещения (указываются при наличии):

.

     4. Страховую выплату прошу:

произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью 10 статьи 14

Закона заявление подается страховщику, не заключавшему Договор с данным перевозчиком)

     или

перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

     наименование получателя:

     банк получателя:

,

     счет получателя:

,

     корреспондентский счет:

,

     БИК:

,

     ИНН:

.

     5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Заявитель

"___" __________ 20___ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(дата)

Страховщик
(представитель
страховщика)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"___" __________ 20___ г.

(дата получения заявления)