Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению (утратило силу с 11.07.2023 на основании приказа СФР от 26.05.2023 N 908)

- уведомление подается застрахованным лицом лично

- уведомление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер документа, когда и кем выдан,

,

срок действия документа)

Уведомляю об отказе от смены ранее выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):

- негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

- Пенсионного фонда Российской Федерации

(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

,

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)

(дата подачи заявления, регистрационный номер)

(дата подачи уведомления)

(подпись застрахованного лица/
представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации

Место удостоверительной надписи