В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя, отчество*)

Дата рождения

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления

представителем)

(Фамилия, имя, отчество*)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, в сфере медицинского обеспечения в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно

     Прошу предоставить

(указывается фамилия, имя, отчество* гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации, далее - получатель)

меру социальной поддержки в сфере медицинского обеспечения в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга).

     Проезд осуществлялся (осуществляется) по маршруту:

(указать пункт отправления и пункт прибытия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Свидетельство о рождении получателя.

2. Документ, удостоверяющий личность получателя в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены).

3. Документ, удостоверяющий личность представителя получателя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций), (в случае предоставления документов через законного представителя получателя).

(нужное подчеркнуть)

4. Документ, подтверждающий, что несовершеннолетний принадлежит к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), решение суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком, свидетельство о рождении, не содержащее сведения о матери и (или) отце ребенка, справка о рождении, подтверждающая, что сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, свидетельство о смерти матери (отца) ребенка, письменное согласие матери и (или) отца ребенка на усыновление (удочерение), приговор суда о назначении наказания матери (отцу) ребенка в виде лишения свободы, постановление судьи об избрании меры пресечения матери (отцу) ребенка в виде заключения под стражу, постановление суда о принудительном лечении матери и (или) отца ребенка в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

(нужное подчеркнуть)

5. Проездной документ, подтверждающий расходы на проезд (электронные билеты и контрольные купоны электронных билетов, если на проездном документе не указана цена, к проездному документу прилагается чек или квитанция, подтверждающие его стоимость).

Документ, выданный транспортной организацией, подтверждающей приобретение проездного документа (при утере проездного документа).

6. Документ, подтверждающий предстоящие расходы, связанные с проездом к месту лечения и обратно (в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, законным представителем которых является организация для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).

7. Справка об обучении по очной форме обучения в образовательной организации (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя).

8. Свидетельство (свидетельства) о смерти матери и (или) отца либо решение суда о признании матери умершей и (или) отца умершим, справка о рождении, подтверждающая, что сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери (для лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя).

Представленные документы после копирования возвращены.

     Денежную компенсацию прошу перечислить:

(указать номер счета в кредитной организации)

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки в сфере медицинского обеспечения в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а).

Результат предоставления меры социальной поддержки прошу выдать:

     ____ в администрации ______________ района Санкт-Петербурга

____ в МФЦ _________________ района Санкт-Петербурга

     ____ в электронной форме

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

В заявлении указываются сведения о получателе мер социальной поддержки в сфере медицинского обеспечения в виде денежной компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно.

________________

     * Отчество указывается при его наличии.

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество*)

Дата рождения

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления

представителем)

(фамилия, имя, отчество*)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)