Об утверждении Регламента государственных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, по предоставлению услуги по выдаче гражданам государственными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы

Штамп государственного

медицинского учреждения

Заключение

врачебной комиссии

об отказе выдачи

(Наименование государственного медицинского учреждения)

направления на медико-социальную экспертизу

N ______ от ________

Заключение выдано

(Ф.И.О. гражданина)

(дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

Результаты обследования, объективные данные:

Клинико-функциональный диагноз (с указанием степени нарушения функций организма):

Результаты проведенных реабилитационных мероприятий (перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо положительные результаты отсутствуют):

Реабилитационный потенциал:

Клинический трудовой прогноз:

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.