Каковы правила указания кода диагноза при формировании клинико-статистической группы заболеваний (КСГ) для целей последующей оплаты оказанной медицинской помощи?



Вопрос:

По результатам ЭКМП, проведенной СМО, установлено, что госпитализация обоснованная, диагноз установлен правильно, лечение эффективное и замечаний по качеству оказания медицинской помощи пациентам нет. То есть дефектов организации и качества медицинской помощи не выявлено. Тем не менее, СМО отказала в оплате 17 случаев медицинской помощи, оказанной пациентам в полном объеме и надлежащего качества на сумму 526207,59 руб., на основании п.5.1.4 Приложения N 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2017 год (далее - Приложение N 30) - нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов.

Эксперт в своем заключении указывает, что имеет место ошибка кодирования болезни. Медицинская организация применила коды из раздела МКБ-10 (международная классификация болезней) - В95-В98. По мнению эксперта, эти рубрики не следует использовать при первичном кодировании, они предназначены для использования в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно идентифицировать возбудителей болезней других рубрик, должны быть использованы рубрики А04-G06. Единственным поводом для отказа в оплате оказанной медицинской помощи явилось использование в счетах-реестрах кодов, являющихся дополнительными. Хочется пояснить, что является основным и дополнительным кодами. В международной классификации болезней (МКБ) все заболевания рубрифицированы, например, острый гастроэнтерит - А09, острый инфаркт миокарда - I21, это и есть основной код - код. В ходе обследования больных с инфекционными заболеваниями выясняется, что гастроэнтерит вызван тем или другим микроорганизмом - клебсиеллой, вирусом и др., и тогда появляется дополнительный код - код соответствующий возбудителю болезни.

Условиями тарифного соглашения предусмотрена подача к оплате кодов группы В95-В98, так как этим кодам соответствует самостоятельный тариф. В медицинской документации указаны два кода. Первый код нозологии (например, А09 кишечная инфекция), второй код возбудителя (например, В95). Стоимость тарифа А09 - 17 тысяч, В95 - 25 тысяч. Медицинская организация оказала помощь в соответствии со стандартом кишечной инфекции, провела бактериологическую идентификацию возбудителя, то есть все условия для получения тарифа выполнены.

На каком основании все случаи медицинской помощи не были оплачены?


Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс». Вы также можете приобрести документ прямо сейчас за 49 руб.
Нужен полный текст и статус документов ГОСТ, СНИП, СП?
Попробуйте «Техэксперт: Лаборатория. Инспекция. Сертификация» бесплатно
Реклама. Рекламодатель: Акционерное общество "Информационная компания "Кодекс". 2VtzqvQZoVs