"Приложение 1
к Положению
Образец
В _________________________________________
(наименование государственной организации
социального обслуживания области)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
___________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________
(адрес)
___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя <*>)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки
в санаторно-курортную организацию
Прошу предоставить ребенку ____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата, год рождения)
путевку в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию,
осуществляющую медицинскую деятельность (санаторно-курортную деятельность)
___________________________________________________________________________
(указать медицинские показания для направления на санаторно-курортное
лечение)
___________________________________________________________________________