В ___________________________________
(орган местного самоуправления)
от ___________________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
______________________________________
(нужное подчеркнуть)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего
__________________________________________________________________________,
(указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)
проживавшего по адресу: ___________________________________________________
дата смерти __________, актовая запись _________, дата погребения _________
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение
осуществлялось мною за счет собственных средств.
Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Социальное пособие на погребение прошу перечислить в __________________
______________________________________, на счет N ________________________,
(наименование кредитной организации)
или отправить через предприятие связи N ________________________ по адресу:
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в
органе местного самоуправления Костромской области ________________________
______________________ на период выплаты социального пособия на погребение.