Действующий

О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 мая 2017 года N 821



Приложение 2
к Приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 26 октября 2018 г. N 1459



"Приложение 4
к Административному регламенту



Образец


                             В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             от ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                             ______________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                             ______________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу предоставить ____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________ (далее - заявитель),

проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения   о   регистрации   по   месту   жительства   (месту  пребывания):

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,

документ удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

дата рождения


единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией

___________________________________________________________________________

(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

помощи)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________