НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________
(вид награды или поощрения администрации города)
1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награде
(поощрению) _______________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы) _______________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность (направление подготовки), наименование образовательной
организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими наградами (поощрениями) награжден(а) ранее, даты
награждений _______________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Паспорт серия _______ N ______ выдан __________________________________
(когда, кем)
11. ИНН ___________________________________________________________________
12. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
N _________________________________________________________________________
13. Общий стаж работы _____________________________________________________
14. Стаж работы в отрасли _________________________________________________
15. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
16. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных
образовательных организациях и образовательных организациях высшего
образования, военную службу):