ФОРМА
(наименование уполномоченной организации,
находящейся в ведении Костромской области, и
которой предоставлены полномочия на признание
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составление индивидуальной
программы предоставления социальных услуг)
адрес: ______________________________________
_____________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
адрес: ______________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. гражданина (законного
представителя гражданина)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕСМОТРЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
На основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг,
утвержденной ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного органа/уполномоченной организации,
находящейся в ведении Костромской области, и которой предоставлены
полномочия на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и
составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
от "___" ________________ ______ г. N _______, между
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг)
и _________________________________________________________________________