Заказ-наряд N ________
на отлов животных без владельцев
"__" ________ 20__ г.
Наименование уполномоченного органа _______________________________________
┌══‰
Основание для отлова Плановые мероприятия │ │
животных без владельцев ├══┤
(отметить знаком "V") Обращение (заявка) физических и юридических лиц│ │
└══…
(количество животных, подлежащих отлову в плановом порядке) _______________
Информация о животных без владельцев
Категория животного (собака, щенок, кошка, котенок) | |
Пол (кобель, сука, кот, кошка) | |
Окрас животного, особые отметины | |
Размер животного (маленькое, среднее, большое) | |
Дополнительное описание, указанное в обращении (заявке) | |
Адрес места отлова согласно обращению (заявке) заявителя | |
Адрес фактического места отлова |
Уполномоченный орган: Специализированная организация:
___________________________________ ___________________________________
(полное наименование) (полное наименование)
___________________________________ ___________________________________
(адрес) (адрес)
Телефон ______________________ Телефон ______________________
Руководитель ______________________ Руководитель ______________________
___________________________________ ___________________________________
(должность) (должность)
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.