(руководителю комплексного центра социального обслуживания населения) | |||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
паспорт | |||||||||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
контактный телефон | |||||||||||||||||
Заявление о возврате путевки | |||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
Возвращаю путевку N | , выданную на моего несовершеннолетнего ребенка | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||||||||
в | , | ||||||||||||||||
(наименование оздоровительного учреждения) | |||||||||||||||||
период заезда | " | " | 20 | года по причине | |||||||||||||
(причина возврата путевки) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||