Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения
опекуном или попечителем прав и законных интересов несовершеннолетнего
подопечного, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения
опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей
Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный) _______________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________
отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор
в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
___________________________________________________________________________
Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество) _______________
___________________________________________________________________________
<*> Родственные отношения с подопечным ___________________________ семейное
положение _______________________
<*> Место работы, специальность ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (при наличии) _____________________________________________________