О внесении изменений в Указание Банка России от 28 марта 2016 года N 3984-У "О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)" (утратило силу с 05.02.2021 на основании указания Банка России от 19.11.2020 N 5627-У)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

просит рассмотреть представленные документы и внести в государственный реестр микрофинансовых организаций сведения о юридическом лице для осуществления деятельности в виде

.

(указывается вид микрофинансовой организации)

Настоящим заявлением подтверждается соответствие юридического лица, его органов управления и должностных лиц, а также учредителей (акционеров, участников) требованиям Федерального закона от 2 июля 2010 года N 151-ФЗ "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о лице, осуществляющем функции заместителя единоличного исполнительного органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о члене коллегиального исполнительного органа (заполняются в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о главном бухгалтере:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о заместителе главного бухгалтера:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о члене совета директоров (наблюдательного совета) (заполняются в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в микрофинансовой организации в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о руководителе филиала (заполняются в отношении каждого филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

     Сведения о главном бухгалтере филиала (заполняются в отношении каждого филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи

документа, наименование органа, выдавшего документ)

6. Место жительства (регистрации)

7. Идентификационный номер налогоплательщика

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета

9. Контактный телефон

N

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

Руководитель (уполномоченное лицо)

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

(место жительства, контактный телефон)

(дата, личная подпись)

М.П. (при наличии)