Об утверждении формы регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

(номер регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта)

Наименование биомедицинского клеточного продукта

Торговое наименование биомедицинского клеточного продукта (при наличии)

Наименование владельца регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

Наименование и адрес производителя биомедицинского клеточного продукта

Адрес места производства биомедицинского клеточного продукта

Дата государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта

(дд.мм.гггг)

Срок действия регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

До (дд.мм.гггг)

Дата внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт (дата замены регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта)

(дд.мм.гггг)

Тип биомедицинского клеточного продукта

(аутологичный,
аллогенный,
комбинированный)

Назначение биомедицинского клеточного продукта в соответствии с инструкцией по его применению (показания к применению)

Характеристика клеточной линии (клеточных линий), используемой при производстве биомедицинского клеточного продукта

Реквизиты нормативной документации на биомедицинский клеточный продукт

(должность)

М.П.

(подпись)

(И.О. Фамилия)