Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, в виде предоставления технических средств реабилитации в соответствии с перечнем модификаций, утвержденным в порядке, определяемом Правительством Санкт-Петербурга (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.10.2021 N 2914-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:

В администрацию

"___" ____________ 20 __

района Санкт-Петербурга

___ час. _____ мин.

от

и зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении технического средства реабилитации

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" техническое средство реабилитации (далее - ТСР)

(наименование ТСР)

Перечень документов, прилагаемых заявителем либо его представителем, необходимых для предоставления ТСР :

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданин):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина, достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной или муниципальной системы здравоохранения, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим ТСР.

4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8).

5. Решение суда об установлении места жительства (при наличии).

С порядком обеспечения ТСР ознакомлен(а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _____ экземпляров принято "__" ________________года,

зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)

_______________

     В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

Форма заявления утверждена распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650".

Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.