В администрацию | ||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||
(наименование района) | ||||||||||
от | , | |||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
паспорт, серия | N | |||||||||
дата выдачи | ||||||||||
кем выдан | ||||||||||
Заявление о предоставлении денежной выплаты | |||||||||||||||
Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат по категории Родитель (усыновитель), награжденный орденом "Родительская слава" в соответствии с главой 14 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" Моя семья состоит из ____ человек, совместно со мной проживающих, из них меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг предоставлены ____ чел. | |||||||||||||||
С предоставлением меры социальной поддержки моей супруге (супругу) | |||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина, подающего заявление) | |||||||||||||||
Согласен (согласна) | |||||||||||||||
(Ф.И.О., место жительства, паспортные данные и подпись супруга (супруги) гражданина, подающего заявление) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Документы приняты | " | " | 20 | г. | |||||||||||
(Подпись лица, принявшего документы) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Оборотная сторона
Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат (расторжение брака, выезд за пределы Санкт-Петербурга и т.п.) или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||
Дата | подпись заявителя | расшифровка подписи | ||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка