Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | ||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | О. | ||||||||||||||||
под N | адрес места жительства (пребывания): индекс | ||||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)*________________ | |||||||||||||||||
_______________ | |||||||||||||||||
Заявление о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге (с изменениями на 26 апреля 2019 года) | |||||||||||||||
Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
4. | |||||||||||||||
(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, утвержденным Постановлением ознакомлен(а). | |||||||||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, обязуюсь письменно сообщить в администрацию | |||||||||||||||
района Санкт-Петербурга в течение месяца с даты наступления | |||||||||||||||
соответствующих обстоятельств. | |||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче свидетельств(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается заявителю) | ||||||||
Заявление и документы | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
приняты | ||||||||
дата | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | |||||
Примечание:
Отчество указывается при его наличии.
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.