ЗАЯВКА
от ________   __________ 2013 года
на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в целях возмещения затрат по реализации мероприятий Программы "Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2013-2015 годы"

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
пер.Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Наименование мероприятия Программы:

Код целевой статьи: 5220216

Сумма субсидии:

Дата утверждения некоммерческой организацией мероприятия Программы

Сроки реализации некоммерческой организацией мероприятия Программы

Сумма софинансирования мероприятия Программы за счет внебюджетных источников*

Полное наименование некоммерческой организации

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Юридический адрес

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет)

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Количество и наименование районов, на территории которых реализуется мероприятие Программы некоммерческой организации, численность граждан - благополучателей (количество предоставляемых им услуг)

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Материально-техническая база некоммерческой организации (помещения, здания сооружения; транспортные средства; оборудование и инвентарь и др.)

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

за счет средств бюджета Санкт-Петербурга - субсидии (гранты)

взносы учредителей (участников, членов)

пожертвования юридических лиц

пожертвования физических лиц

Основные виды деятельности

Краткое описание мероприятия Программы

Приложение:

л.

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю

Руководитель организации

подпись

расшифровка

подписи

Печать

Примечание: в состав заявки на участие в конкурсном отборе включается только одно мероприятие Программы некоммерческой организации. Одна некоммерческая организация подает только одну заявку по одному из выбранных мероприятий Программы. Заявка на участие в конкурсном отборе подается в экспертную комиссию на бумажном и электронном носителе.

_______________

* В сумму софинансирования засчитываются использованные на соответствующие цели денежные средства, безвозмездно полученные работы и услуги, труд добровольцев (стоимость 1 часа труда добровольца оценивается из расчета 206,0 руб., исходя из средней заработной платы по Санкт-Петербургу в 2012 году).