Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||
Я, | , | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
в лице представителя | ||||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||
действующего на основании | ||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: | ||||||||||
- фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: | ||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Гостехнадзора Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. | ||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | ||||||||||
и вступает в силу с момента его подписания. | ||||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||
" | " | г. | ||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||||||