Индивидуальная карточка | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | |||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||
Дата и место рождения | ||||||||||||||||||||||||
Место жительства | ||||||||||||||||||||||||
Паспорт серии | N | выдан | ||||||||||||||||||||||
(дата выдачи, орган внутренних дел) | Место | |||||||||||||||||||||||
для | ||||||||||||||||||||||||
(наименование медучреждения, номер справки, дата) | фотографии | |||||||||||||||||||||||
Прошел обучение по программе | ||||||||||||||||||||||||
(категория СМ, | ||||||||||||||||||||||||
наименование образовательного учреждения) | М.П. | |||||||||||||||||||||||
инспекции | ||||||||||||||||||||||||
гостехнадзора | ||||||||||||||||||||||||
Документ о прохождении обучения: | ||||||||||||||||||||||||
Серия | N | от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
" | " | 20__ г. | Личная подпись | |||||||||||||||||||||
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) | ||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать |