О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.03.2012 N 58-р (утратило силу с 05.07.2016 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2016 N 186-р)

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

"

"

201_ года

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано

от

под N

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист

адрес места жительства:

,

(индекс)

(расшифровка подписи)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей

Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной

(номер статьи)

поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" и перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить):

1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина (документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя)

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

.

(наименование и реквизиты документа)

3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в пунктах 1-3, 5 и 9-11 статьи 1 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного пожизненного

содержания

.

(наименование, номер, кем и когда выдано)

5.

.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи