В администрацию

Заявление принято:

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

,

и зарегистрировано под N

(фамилия, имя, отчество супруга)

Специалист

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

от

,

(фамилия, имя, отчество супруга)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства:
(в Санкт-Петербурге/в Ленинградской области; необходимо вписать)

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае представления заявления представителем супругов)

(фамилия, имя, отчество представителя супруга/супругов)

адрес регистрации по месту жительства

номер телефона

документ, удостоверяющий личность

: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

Заявление о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни

В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2012 № 350 "О единовременных выплатах семейным парам к юбилеям их супружеской жизни" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" просим установить единовременную выплату в связи

с

юбилеем супружеской жизни

(50-летием, 60-летием, 70-летием, 75-летием - необходимо вписать)

в размере

руб. (

руб.)

(с учетом места жительства супругов)

и перечислить ее

.

(наименование кредитной организации, № лицевого счета, адрес отделения федеральной почтовой связи по месту жительства одного из супругов)

К заявлению прилагаются:

1. Свидетельство о заключении брака (оригинал)

2.

3.

.

4.

5.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена единовременная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченной суммы единовременной выплаты возвратить денежные средства.

Разъяснено, что, если необоснованно (излишне) выплаченная сумма единовременной выплаты не возвращена в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать (направить) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

по почте.

в структурном подразделении МФЦ

района

Санкт-Петербурга по адресу:

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге".

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить):

посредством уведомления по электронной почте.

посредством смс-оповещения

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные и

муниципальные услуги в Санкт-Петербурге".

посредством уведомления в социальных сетях.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею супружеской жизни и документов
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)