Главе муниципального образования
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
в список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации, произошедшей
на территории(ях) _________________________________________________________
(муниципальное образование Краснодарского края)
"__" _______________ г. ________________________ _____________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Начальник отдела
документального сопровождения мероприятий
по чрезвычайным ситуациям
М.В.АНШАКОВ