Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования (с изменениями на 1 июня 2021 года)

АКТ
проверки

(соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и (или) использования средств обязательного медицинского страхования)

(полное наименование объекта контроля)

(место оформления акта)

(дата оформления акта)

Тема проверки:

(наименование темы проверки)

Вид проверки:

(комплексная/тематическая/контрольная)

На основании

(номер и дата приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования о проведении проверки)

комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в составе:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) председателя и членов комиссии с указанием должностей)

проведена

проверка

(выездная, документарная (камеральная)

(соблюдения законодательства об обязательном медицинском

страховании и (или) использования средств обязательного медицинского страхования)

(полное наименование объекта контроля, проверяемый период,

сведения о проведенных проверках других объектов контроля с указанием наименования объектов контроля и проверенных вопросов (в случаях проведения проверок указанных объектов контроля)

Проверка проводилась в присутствии:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта контроля с указанием должностей)

Период проведения проверки:

сведения, подлежащие отражению при проведении проверок по вопросам, связанным с использованием средств обязательного медицинского страхования:

Право подписи денежных и расчетных документов

в проверяемом

(полное наименование объекта контроля)

периоде имели:

право первой подписи:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)

право второй подписи:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)

(перечень и реквизиты всех счетов объекта контроля (включая счета, закрытые на дату проведения проверки, но действовавшие в проверяемом периоде), используемых им при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, с указанием остатков денежных средств на дату начала и окончания отчетных периодов, входящих в проверяемый период, и при необходимости на дату начала проведения проверки; сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия) (при проведении проверки страховой медицинской организации, медицинской организации)

сведения, подлежащие отражению при проведении проверок устранения ранее выявленных нарушений:

(период проведения, тема проверки и проверяемый период при проведении ФОМС предыдущей проверки объекта контроля; краткая информация о нарушениях и недостатках, выявленных предыдущей проверкой, проведенной комиссией ФОМС; сведения об устранении (неустранении) нарушений и недостатков, выявленных предыдущей проверкой, в случае их неустранения - указываются причины)

Проверенные вопросы деятельности объекта контроля/результаты проверки:

Приложения:

(перечень приложений к акту с указанием количества листов, экземпляров)

Приложения к акту являются его неотъемлемой частью.

Подписи членов комиссии ФОМС:

Подпись руководителя объекта контроля:

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

Экземпляр акта с

приложениями на

листах получил.

(количество приложений)

(количество листов)

Подпись руководителя объекта контроля:

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), должность)