"УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Н.В.Юргель
2 октября 2008 года

     
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение степени достоверности причинно-следственной связи "Неблагоприятная побочная реакция-лекарственное средство"
(классификация и методы)

Методические рекомендации разработаны:

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: к.ф.н. М.Ю.Хубиева

ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина": Е.Н.Юргель

Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств ФГУ "НЦ ЭСМП" Росздравнадзора: д.м.н., проф., член-корр. РАМН В.К.Лепахин, д.м.н., проф. Е.А.Ушкалова, к.м.н., доцент А.В.Астахова, к.ф.н. A.M.Власов

1. Введение

1.1. Одной из задач службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзор) является оценка и систематизация поступающих сообщений о неблагоприятных побочных реакций (НПР) согласно определенным рабочим процедурам - инструкциям.

1.2. Определение степени достоверности (СД) причинно-следственной связи (ПСС) неблагоприятной побочной реакции с лекарственным средством (ЛС) необходимо для решения вопроса о силе и качестве "сигнала" о НПР и является чрезвычайно важным этапом оценки сообщений о НПР. В принятии решений о применении санкций к зарегистрированному лекарственному средству в первую очередь учитываются те реакции, которые классифицируются как "определенные" (что бывает относительно редко) и "вероятные", а такие категории, как "возможные", "сомнительные", как правило, исключаются. В случае рассмотрения новых препаратов может учитываться и категория "возможная", поскольку в этой ситуации на первый план выходит то, что наблюдаемая НПР является новой.

Степень достоверности взаимосвязи лекарства с возникшей неблагоприятной побочной реакцией должна приниматься во внимание и при подготовке научных публикаций, и особенно таких, в которых даются какие-либо рекомендации по ограничению или запрещению применения лекарственного препарата.

Оценка степени достоверности важна в работе по обмену информацией между специалистами и организациями, имеющими отношение к фармаконадзору: Национальные центры по контролю безопасности лекарств; фармацевтические компании; ВОЗ; Европейское медицинское агентство и др.

1.3. Методические рекомендации предназначены для врачей, провизоров и других медицинских работников, а также для региональных центров мониторинга безопасности лекарств, территориальных управлений Росздравнадзора, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, и других организаций, занимающихся вопросами безопасности лекарственных средств.

1.4. В основе методов определения степени достоверности взаимосвязи "Лекарство-НПР" лежит ориентация на получение информации о:

- временной связи "лекарство-НПР", включая реакции на отмену и повторное назначение препарата;

- возможности объяснить появление НПР с фармакологической точки зрения (концентрация в крови; предшествующие сведения о препарате и др.);

- присутствии характерных клинических и диагностических критериев.

1.5. Методические подходы в определении степеней достоверности ПСС "лекарство-НПР" можно подразделить на следующие группы:

- субъективная оценка экспертом (экспертами);

- стандартизованная оценка с применением вопросников и алгоритмов;

- оценка, сочетающая первые два положения;

- этиологические и диагностические критерии оценки СД.

Оценка специалистом каждого поступающего сообщения о подозреваемой НПР присутствует всегда, но нередко она является единственной. Очевидно, что результат этой оценки в значительной степени субъективен и зависит от опыта и знаний эксперта. Субъективность в суждениях можно уменьшить, если в экспертизе принимают участие разные специалисты - врач, фармаколог, фитотерапевт, судебный медэксперт, эпидемиолог и т.д.

Накопление информации, которая формировалась на основании качественной оценки сообщений о НПР, способствует углублению и расширению знаний о препарате. Например, систематическое изучение серии хорошо документированных случаев-сообщений помогло выявить взаимосвязь поражений печени с применением нитрофурантоина и кетоконазола, гемолитической анемии с номифензином.

Практическая значимость определения степени достоверности взаимосвязи возникшего осложнения с приемом препарата объясняет популярность его применения на практике даже при условии несовершенства методических подходов.

1.6. Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств рекомендует региональным центрам при подготовке сообщений, направляемых в Федеральный центр для оценки степени достоверности взаимосвязи "лекарство-НПР" использовать классификацию ВОЗ и шкалу Наранжо.

2. Определение степени достоверности причинно-следственной связи (ПСС) "лекарство-НПР"

2.1. Для оценки степени достоверности рекомендуется использовать классификацию и критерии, разработанные ВОЗ. Согласно этой классификации выделяют 6 степеней достоверности связи "лекарство-НПР" (табл.1).

Таблица 1

     

Классификация степеней достоверности причинно-следственной связи "лекарство-НПР"

2.2. При определении степени достоверности взаимосвязи "лекарство-НПР" используются вопросники, ориентированные на получение конкретных ответов, которые оцениваются количественно в баллах. Определенное число баллов соответствует определенной степени достоверности.

Рекомендуется проводить определение степени достоверности причинно-следственной связи "лекарство-НПР" с помощью алгоритма Наранжо (табл.2).

Таблица 2

     

Алгоритм Наранжо для оценки причинно-следственной связи "НПР-лекарство"

Категории степеней достоверности взаимосвязи "НПР-лекарство" по шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:

определенная............ 9 и более баллов

вероятная .................. 5-8 баллов

возможная................. 1-4 балла

сомнительная............ 0 и менее баллов

2.2.1. Оценка степени достоверности причинно-следственной связи НПР с лекарственным препаратом, при которой учитываются результаты ответов на пять вопросов с их балльной оценкой (Франция и Испания) (табл.4).

Таблица 4

     
Определение СД ПСС с помощью алгоритма Karch F.E., Lasagna L.