• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 18 июня 2013 года N 382н

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров

____________________________________________________________________
Утратил силу с 20 апреля 2015 года на основании
приказа Минздрава России от 6 марта 2015 года N 87н
____________________________________________________________________


В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить:

учетную форму N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" согласно приложению N 1;

учетную форму N 131/у-МК "Маршрутная карта диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" согласно приложению N 2;

учетную форму N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья" согласно приложению N 3;

отчетную форму N 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 4;

порядок заполнения и сроки представления отчетной формы N 131/о "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 5.

Министр
В.Скворцова


Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
22 июля 2013 года,
регистрационный N 29117

Приложение N 1. Учетная форма N 131/у. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

Приложение N 1


Медицинская документация

(полное наименование медицинской

Учетная форма N 131/у

организации, проводящей диспансеризацию

Утверждена приказом Минздрава России

(профилактический медицинский осмотр)

от

N

(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН

Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)

(ненужное зачеркнуть)

Медицинская карта амбулаторного больного N _____________

1. Ф.И.О.

2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский

3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

6. Контактный телефон

7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации*: 1 - да; 2 - нет

9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную

помощь,

(полное наименование, адрес места нахождения)

10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр), (ненужное зачеркнуть)

(полное наименование, адрес места нахождения)

11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет

12**. Дата начала первого этапа диспансеризации "__"_________20__г.

13**. Дата окончания первого этапа диспансеризации "__"_________20__г.

14**. Дата начала второго этапа диспансеризации "__"___________20__г.

15**. Дата окончания второго этапа диспансеризации "__"___________20__г.

16***. Дата начала профилактического медицинского осмотра "__"_________20__г.

17***. Дата окончания профилактического медицинского осмотра "__"_________20__г.

18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая); 3 - III (третья)

19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет

20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет

21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет

22. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет

23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет

24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки), профилактическое консультирование****:

Врач-специалист (фельдшер или акушерка)

N строки

Прой-
дено*****

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*****

1

2

3

4

Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики

01

Да/Нет

Да/Нет

Фельдшер (акушерка) (для женщин)

02

Да/Нет

Да/Нет

Врач-невролог

03

Да/Нет

Да/Нет

Профилактическое консультирование краткое

04

Да/Нет

Да/Нет

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках первого этапа диспансеризации)

05

Да/Нет

Да/Нет

Врач-хирург

06

Да/Нет

Да/Нет

Врач-уролог (для мужчин)

07

Да/Нет

Да/Нет

Врач-колопроктолог

08

Да/Нет

Да/Нет

Врач-акушер-гинеколог (для женщин)

09

Да/Нет

Да/Нет

Врач-офтальмолог

10

Да/Нет

Да/Нет

Профилактическое консультирование углубленное индивидуальное

11

Да/Нет

Да/Нет

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках второго этапа диспансеризации)

12

Да/Нет

Да/Нет

25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое консультирование****:

Вид исследования

N строки

Прой-
дено*****

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*****

1

2

3

4

Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

01

Да/Нет

Да/Нет

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

02

Да/Нет

Да/Нет

Измерение артериального давления

03

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня общего холестерина в крови

04

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня глюкозы в крови

05

Да/Нет

Да/Нет

Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

06

Да/Нет

Да/Нет

Электрокардиография в покое

07

Да/Нет

Да/Нет

Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

08

Да/Нет

Да/Нет

Флюорография легких

09

Да/Нет

Да/Нет

Маммография (для женщин)

10

Да/Нет

Да/Нет

Клинический анализ крови

11

Да/Нет

Да/Нет

Клинический анализ крови развернутый

12

Да/Нет

Да/Нет

Анализ крови биохимический общетерапевтический

13

Да/Нет

Да/Нет

Общий анализ мочи

14

Да/Нет

Да/Нет

Исследование кала на скрытую кровь

15

Да/Нет

Да/Нет

Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

16

Да/Нет

Да/Нет

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

17

Да/Нет

Да/Нет

Измерение внутриглазного давления

18

Да/Нет

Да/Нет

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

19

Да/Нет

Да/Нет

Эзофагогастродуоденоскопия

20

Да/Нет

Да/Нет

Колоноскопия (ректороманоскопия)

21

Да/Нет

Да/Нет

Определение липидного спектра крови

22

Да/Нет

Да/Нет

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)

23

Да/Нет

Да/Нет

26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по результатам первого этапа:

Исследования

N строки

Выявлены показания*****

1

2

3

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

01

Да/Нет

Эзофагогастродуоденоскопия

02

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-невролога

03

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)

04

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога)

05

Да/Нет

Колоноскопия (ректороманоскопия)

06

Да/Нет

Определение липидного спектра крови

07

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)

08

Да/Нет

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)

09

Да/Нет

Осмотр (консультация) врача-офтальмолога

10

Да/Нет

Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта

11

Да/Нет

Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное

12

Да/Нет

Профилактическое консультирование групповое

13

Да/Нет

27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

(ненужное зачеркнуть)

27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации:

Фактор риска развития заболеваний

N строки

Выявлено*****

1

2

3

Повышенный уровень артериального давления

01

Да/Нет

Дислипидемия

02

Да/Нет

Повышенный уровень глюкозы в крови

03

Да/Нет

Курение табака

04

Да/Нет

Риск пагубного потребления алкоголя

05

Да/Нет

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

06

Да/Нет

Нерациональное питание

07

Да/Нет

Низкая физическая активность

08

Да/Нет

Избыточная масса тела (ожирение)

09

Да/Нет

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям

10

Да/Нет

Высокий уровень стресса

11

Да/Нет

Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск

12

Да/Нет

Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

13

Да/Нет

Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

14

Да/Нет

27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания):

Заболевание (подозрение на наличие заболевания)

N строки

Код по МКБ-10

Выявлено забо-
лева-
ние*****

Выявлено подозрение на наличие заболе-
вания*****

1

2

3

4

5

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

01

А00-В99

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

туберкулез

02

А15-А19

Да/Нет

Да/Нет

Новообразования

03

C00-D48

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

злокачественные новообразования

04

C00-D48

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

пищевода

05

С15

Да/Нет

Да/Нет

желудка

06

С16

Да/Нет

Да/Нет

ободочной кишки

07

С18

Да/Нет

Да/Нет

прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала

08

С19-С21

Да/Нет

Да/Нет

поджелудочной железы

09

С25

Да/Нет

Да/Нет

трахеи, бронхов и легкого

10

С33, 34

Да/Нет

Да/Нет

молочной железы

11

С50

Да/Нет

Да/Нет

шейки матки

12

С53

Да/Нет

Да/Нет

тела матки

13

С54

Да/Нет

Да/Нет

яичника

14

С56

Да/Нет

Да/Нет

предстательной железы

15

С61

Да/Нет

Да/Нет

почки (кроме почечной лоханки)

16

С64

Да/Нет

Да/Нет

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

17

D50-D89

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

анемии

18

D50-D64

Да/Нет

Да/Нет

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

19

Е00-Е89

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

сахарный диабет

20

Е10-Е14

Да/Нет

Да/Нет

ожирение

21

Е66

Да/Нет

Да/Нет

Болезни нервной системы

22

G00-G98

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

23

G45

Да/Нет

Да/Нет

Болезни глаза и его придаточного аппарата

24

Н00-Н59

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

катаракта

25

Н25, Н26

Да/Нет

Да/Нет

глаукома

26

Н40

Да/Нет

Да/Нет

слепота и пониженное зрение

27

Н54

Да/Нет

Да/Нет

Болезни системы кровообращения

28

I00-I99

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

29

I10-I13

Да/Нет

Да/Нет

27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания) (продолжение):

ишемическая болезнь сердца

30

I20- I25

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

стенокардия (грудная жаба)

31

I20

Да/Нет

Да/Нет

в том числе нестабильная стенокардия

32

I20.0

Да/Нет

Да/Нет

хроническая ишемическая болезнь сердца

33

I25

Да/Нет

Да/Нет

другие болезни сердца

34

I30-I52

Да/Нет

Да/Нет

цереброваскулярные болезни

35

I60-I69

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

36

I65, I66

Да/Нет

Да/Нет

другие цереброваскулярные болезни

37

I67

Да/Нет

Да/Нет

Болезни органов дыхания

38

J00-J98

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

пневмония

39

J12-J18

Да/Нет

Да/Нет

бронхит хронический и неуточненный, эмфизема

40

J40-J43

Да/Нет

Да/Нет

другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь

41

J44-J47

Да/Нет

Да/Нет

Болезни органов пищеварения

42

K00-К92

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

язва желудка, двенадцатиперстной кишки

43

K25, K26

Да/Нет

Да/Нет

гастрит и дуоденит

44

K29

Да/Нет

Да/Нет

неинфекционный энтерит и колит

45

K50-K52

Да/Нет

Да/Нет

другие болезни кишечника

46

K55-K63

Да/Нет

Да/Нет

Болезни мочеполовой системы

47

N00-N99

Да/Нет

Да/Нет

в том числе:

болезни предстательной железы

48

N40-N42

Да/Нет

Да/Нет

доброкачественная дисплазия молочной железы

49

N60

Да/Нет

Да/Нет

воспалительные болезни женских тазовых органов

50

N70-N77

Да/Нет

Да/Нет

Прочие заболевания

51

Да/Нет

Да/Нет

27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения (Да/Нет)

28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ______________________
_______________
* В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 года N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (2 ч.), ст.1905).

** Пункты 10-13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930).

*** Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511).

**** Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511).

***** При заполнении ненужное зачеркнуть.

Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-МК. Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Приложение N 2


Медицинская документация

(наименование медицинской организации,

Учетная форма N 131/у-МК

проводящей диспансеризацию

Утверждена приказом Минздрава России

(профилактический медицинский осмотр)

от

N

(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН

Маршрутная карта диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)


Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие*

Диспансеризация

Профи-
лакти-
ческий меди-
цинский осмотр

N каби-
нета

Отметка о прохож-
дении (дата и подпись меди-

Возраст (лет)

Возраст

цинского

21

24

27

30

33

36

39

42

45

48

51

54

57

60

63

66

69

72

75

78

81

84

87

90

93

96

99

(лет)
______

работника

1. Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

2. Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

3. Измерение артериального давления

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

4. Определение уровня общего холестерина в крови

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

5. Определение уровня глюкозы в крови

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

6. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

7 Электрокардиография

7.1. мужчины

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

в покое***

7.2. женщины

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

8. Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

9. Флюорография легких

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

10. Маммография (для женщин)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

11. Клинический анализ крови

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

12. Клинический анализ крови развернутый

+

+

+

+

+

+

-

13. Анализ крови биохимический общетерапевтический

+

+

+

+

+

+

-

14. Общий анализ мочи

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

15. Исследование кала на скрытую кровь

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

16. Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

17. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

18. Измерение внутриглазного давления

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

19. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога

+

+

+

+

-

20. Краткое профилактическое консультирование

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

21. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

22. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

23. Эзофагогастродуоденоскопия**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

24. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

25. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-проктолога)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

26. Колоноскопия (ректороманоскопия)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

27. Определение липидного спектра крови**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

28. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

29. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

30. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

31. Осмотр (консультация) врача-невролога**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

32. Профилактическое консультирование групповое**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

33. Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

34. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)**

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

_______________
* Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511).

** Проводится на втором этапе диспансеризации по показаниям.

*** Для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации.

Другие отметки медицинских работников:

Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики:

Результаты посещения:

Рекомендации:

Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач):

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Фельдшер (акушерка):

Результаты осмотра:

Рекомендации:

Врач-невролог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-хирург:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-акушер-гинеколог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-уролог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-проктолог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Врач-офтальмолог:

Результаты осмотра (консультации):

Рекомендации:

Приложение N 3. Учетная форма N 125/у-ПЗ. Паспорт здоровья

Приложение N 3


Медицинская документация

Учетная форма N 125/у-ПЗ

Утверждена приказом Минздрава России

от

N

Паспорт здоровья

1. Ф.И.О.

2. Пол: М - 1; 2 - Ж

3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

6. Контактный телефон

7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную

помощь

(полное наименование, адрес места нахождения)

8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья

(полное наименование, адрес места нахождения)

9. Медицинская карта амбулаторного больного N

10. Установленные заболеванияО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н):

Диагноз

Код МКБ-10

Дата постановки диагноза

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания)**:

Факторы риска развития заболеваний
развития хронических неинфекционных заболеваний

Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Рост (см)

Вес (кг)

Индекс массы телаО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)

Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Уровень общего холестерина кровиО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (указать значение (ммоль/л)

ДислипидемияО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Уровень глюкозы кровиО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (указать значение (ммоль/л)

Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Артериальное давлениеО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (указать значение (мм рт.ст.)

Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Курение табакаО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Низкая физическая активностьО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Нерациональное питаниеО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)

Высокий уровень стресса (есть, нет)

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Да/Нет

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

12. Группа состояния здоровьяО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н):

Дата

Группа состояния здоровья

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:

Рекомендации

Дата назначения

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

_______________
О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (мО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)). Целевое значение - не более 25,0 кг/мО формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н).

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) (далее - Порядок).

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Целевое значение - 5,6-6,0 ммоль/л.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Целевое значение - ниже 140/90 мм рт.ст.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н)Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).

О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров (утратил силу с 20.04.2015 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2015 N 87н) В соответствии с пунктом 17 Порядка:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);

II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

** При заполнении ненужное зачеркнуть.

Приложение N 4. Отчетная форма N 131/о. Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение N 4


Представляют

Сроки представления

медицинские организации, которые проводят диспансеризацию определенных групп взрослого населения,

- в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан

- в Министерство здравоохранения Российской Федерации





10 число месяца, следующего за отчетным





15 число месяца, следующего за отчетным



Отчетная форма N 131/о

Утверждена приказом Минздрава России
от _________ N _______

ежемесячная


Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения

Наименование отчитывающейся медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан)

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код отчитывающейся медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан) по ОКПО

Вид деятельности по ОКВЭД

Код территории по ОКАТО

Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

1

2

3

4

5

Сведения о половозрастном составе населения субъекта Российской Федерации, в том числе подлежащих диспансеризации


Таблица 1000

Возраст

N

Мужчины

Женщины

Всего

(исполняется полных лет в текущем году)

строки

Всего проживает в субъекте Российской Федерации (на территории обслуживания медицинской организации)

Включено в план проведения диспансе-
ризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан

Прошли диспансе-
ризацию

Всего проживает в субъекте Российской Федерации (на территории обслуживания медицинской организации)

Включено в план проведения диспансе-
ризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан

Прошли диспансе-
ризацию

Всего проживает в субъекте Российской Федерации (на территории обслуживания медицинской организации)

Включено в план проведения диспансе-
ризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан

Прошли диспансе-
ризацию

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

21

01

24

02

27

03

30

04

33

05

36

06

39

07

42

08

45

09

48

10

51

11

54

12

57

13

60

14

63

15

66

16

69

17

72

18

75

19

78

20

81

21

84

22

87

23

90

24

93

25

96

26

99

27

ИТОГО

Сведения о первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация)


Таблица 2000

Осмотр (консультация), исследование

N строки

Прошли первый этап диспансе-
ризации (человек)

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)

1

2

3

4

Прием (осмотр, консультация) фельдшера отделения (кабинета) медицинской профилактики

01

Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

02

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

03

Измерение артериального давления

04

Определение уровня общего холестерина в крови

06

Определение уровня глюкозы в крови

07

Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

08

Электрокардиография в покое

09

Осмотр фельдшера (акушерки) (для женщин)

10

Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

11

Флюорография легких

12

Маммография (для женщин)

13

Клинический анализ крови

14

Клинический анализ крови развернутый

15

Анализ крови биохимический общетерапевтический

16

Общий анализ мочи

17

Исследование кала на скрытую кровь

18

Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

19

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

20

Измерение внутриглазного давления

21

Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога

22

Краткое профилактическое консультирование

23

ИТОГО

24

Сведения о втором этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения


Таблица 3000

Осмотр (консультация), исследование

N строки

Выявлены показания по результатам первого этапа диспансеризации (человек)

Обследовано (человек)

Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)

1

2

3

4

5

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

01

Эзофагогастродуоденоскопия

02

Осмотр (консультация) врача-невролога

03

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)

04

Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога)

05

Колоноскопия (ректороманоскопия)

06

Определение липидного спектра крови

07

Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)

08

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)

09

Осмотр (консультация) врача-офтальмолога

10

Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

11

Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное

12

Профилактическое консультирование групповое

13

ИТОГО

14

Сведения о распространенности факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (человек)


Таблица 4000

Фактор риска развития

N

Мужчины

Женщины

Всего

заболеваний

строки

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

Повышенный уровень артериального давления

01

Дислипидемия

02

Повышенный уровень глюкозы в крови

03

Курение табака

04

Риск пагубного потребления алкоголя

05

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

06

Нерациональное питание

07

Низкая физическая активность

08

Избыточная масса тела (ожирение)

09

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям

10

Высокий уровень стресса

11

Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск

12

Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

13

Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск

14

Сведения о выявленных заболеваниях (случаев)


Таблица 5000

Заболевание (подозрение на заболевание)

N

Код по

Мужчины

Женщины

Всего

строки

МКБ-10

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

01

А00-В99

в том числе: туберкулез

02

А15-А19

Новообразования

03

C00-D48

в том числе:

злокачественные новообразования

04

C00-D48

в том числе:

пищевода

05

С15

желудка

06

С16

ободочной кишки

07

С18

прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала

08

С19-С21

поджелудочной железы

09

С25

трахеи, бронхов и легкого

10

С33, 34

молочной железы

11

С50

шейки матки

12

С53

тела матки

13

С54

яичника

14

С56

предстательной железы

15

С61

почки (кроме почечной лоханки)

16

С64

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

17

D50-D89

в том числе:

анемии

18

D50-D64

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

19

Е00-Е89

в том числе:

сахарный диабет

20

Е10-Е14

ожирение

21

Е66

Болезни нервной системы

22

G00-G98

в том числе:

преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

23

G45

Болезни глаза и его придаточного аппарата

24

Н00-Н59

в том числе:

катаракта

25

Н25, Н26

глаукома

26

Н40

слепота и пониженное зрение

27

Н54

Болезни системы кровообращения

28

I00-I99

в том числе:

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

29

I10-I13

ишемическая болезнь сердца

30

I20-I25

в том числе:

стенокардия (грудная жаба)

31

I20

в том числе нестабильная стенокардия

32

I20.0

хроническая ишемическая болезнь сердца

33

I25

другие болезни сердца

34

I30-I52

цереброваскулярные болезни

35

I60-I69

в том числе:

закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

36

I65, I66

другие цереброваскулярные болезни

37

I67

Болезни органов дыхания

38

J00-J98

в том числе:

пневмония

39

J12-J18

бронхит хронический и неуточненный, эмфизема

40

J40-J43