место | |||||||||||||||||||||||||||||||||
для | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дело N | Получено в электронном виде с Единого портала | фото- | |||||||||||||||||||||||||||||||
государственных и муниципальных услуг и функций | графии | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | 2. Пол | М | Ж | ||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | 3. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то | |||||||||||||||||||||||||||||||||
укажите ниже предыдущие данные | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | Пол | М | Ж | ||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | Дата смены | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Место смены | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " " л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | Дата регистрации |
| ||||||||||||||||||||||||||||
7. Адрес | места пребывания | фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | Срок регистрации | с | по | |||||||||||||||||||||||||||
8. Телефон | 9. Адрес электронной почты (по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к | |||||||||||||||||||||||||||||||||
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация | Год | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие | |||||||||||||||||||||||||||||||||
выезду за границу? | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||
(если да, указать организацию и год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация | Год | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Имею заграничный паспорт | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
Орган, выдавший паспорт | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) | |||
Месяц и год | Должность и место работы, | Адрес организации, | |
поступления | увольнения | номер войсковой части | войсковой части |
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2а на" " л. | |||
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении N 2б на " " л.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
Подпись заявителя | ||||||||
Дата подачи заявления (заполняется заявителем) | ||||||||
Дата получения паспорта | ||||||||
Подпись заявителя | ||||||||
Заполняется уполномоченным сотрудником | ||||||||
Дата приема документов | Подпись, фамилия сотрудника, | |||||||
Регистрационный номер | принявшего заявление | |||||||
Оформлен паспорт | Серия | Номер | Дата оформления | |||||