О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (утратил силу с 01.01.2018 на основании приказа Минздрава России от 10.08.2017 N 514н)
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 года N 1346н
Медицинская документация
Учетная форма N 030-ПО/у-12
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Дата рождения: | . | ||||||||||||||
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия | |||||||||||||||
N | . | ||||||||||||||
Страховая медицинская организация: | . | ||||||||||||||
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета | . | ||||||||||||||
4. Адрес места жительства: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||
6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
7. Юридический адрес медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается | |||||||||||||||
несовершеннолетний: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается | |||||||||||||||
несовершеннолетний: | . | ||||||||||||||
10. Дата начала медицинского осмотра: | . | ||||||||||||||
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей | |||||||||||||||
профилактический медицинский осмотр: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: | |||||||||||||||
(число дней) | (месяцев) | лет. | |||||||||||||
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг)________; рост (см) _______; окружность головы (см) _________; физическое развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития)__________;
моторная функция (возраст развития)________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития)__________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития)__________.
13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р____Ах____Fa____.
14.2. Половая формула девочки: Р____Ах____Ма____Me____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)____; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического медицинского осмотра:
15.1. Практически здоров ________________________(код по МКБ).
________________
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
15.2. Диагноз__________________________________(код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).