УТВЕРЖДАЮ

Руководитель медицинской организации

"

"

20

г.

г.

"

"

20

г.

1.1. Наименование (вид) объекта здравоохранение

1.2. Адрес объекта

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание ____ этажей, ____ кв.м

- часть здания ____ этажей (или на ____ этаже), ____ кв.м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ____ кв.м

1.4. Год постройки здания ____, последнего капитального ремонта ____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ____, капитального ____

1.6. Название медицинской организации (полное и краткое наименование)

1.7. Юридический адрес медицинской организации

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование)

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты

2.1. Сфера деятельности здравоохранение

2.2. Виды оказываемых услуг

2.3. Форма оказания услуг:

(на объекте, с длительным пребыванием, проживанием, на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые, все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: (инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития)

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость,

пропускная способность

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)