Примерная форма
УТВЕРЖДАЮ | |||||||
Руководитель медицинской организации | |||||||
" | " | 20 | г. | ||||
Акт обследования медицинской организации
на предмет обеспечения условий доступности для инвалидов
г. | " | " | 20 | г. |
1. Общие сведения о медицинской организации
1.1. Наименование (вид) объекта здравоохранение | ||
1.2. Адрес объекта | ||
1.3. Сведения о размещении объекта | ||
- отдельно стоящее здание ____ этажей, ____ кв.м | ||
- часть здания ____ этажей (или на ____ этаже), ____ кв.м | ||
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ____ кв.м | ||
1.4. Год постройки здания ____, последнего капитального ремонта ____ | ||
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ____, капитального | ||
1.6. Название медицинской организации (полное и краткое наименование) | ||
1.7. Юридический адрес медицинской организации | ||
2. Характеристика деятельности медицинской организации на объекте
2.1. Сфера деятельности здравоохранение | ||||
2.2. Виды оказываемых услуг | ||||
2.3. Форма оказания услуг: | ||||
(на объекте, с длительным пребыванием, проживанием, на дому, дистанционно) | ||||
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые, все возрастные категории) | ||||
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: (инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития) | ||||
2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная | ||||
способность | ||||
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) | ||||
3. Состояние доступности объекта
