Примерная форма

     

(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
адрес места жительства: ________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: ________________
от (Ф.И.О. потерпевшего),
адрес места жительства: ________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: ________________

ТРЕБОВАНИЕ
о возмещении вреда, причиненного жизни (здоровью) гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

"__" ____________ ____ г. между ________________ и ________________ был заключен договор (наименование договора) N ____ о (предмет договора).

"__" ____________ ____ г. в ходе исполнения Потерпевшим своих обязанностей по договору N ____ от "__" ____________ ____ г. его жизни (или: здоровью) был причинен вред, а именно: ________________, что подтверждается ________________.

Причиненный вред оценивается в ____________ (____________) рублей, что подтверждается ________________.