Примерная форма

     

В _______________ суд
через ________________ районный суд
г.(суд, вынесший определение)
Заявитель: (Ф.И.О., наименование)
(процессуальный статус заявителя)
адрес: ____________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________
Представитель заявителя: ________________
адрес: ____________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________
Дело N ________

Частная жалоба
на определение об индексации присужденных денежных сумм

"__" ____________ ____ г. ________________ суд по делу N ____ по иску ________________ к ________________ о ________________ принял решение о ________________ и взыскании с ответчика денежных средств в сумме ________________.