Примерная форма

     

В (наименование судебного органа)
 ________________  суд

от (процессуальный статус, Ф.И.О.)
адрес: ____________________,
телефон: ________________,
адрес электронной почты: ____________
на приговор мирового судьи ____________
судебного участка N ________
г.______________ от "__" ____________ ____ г.
по уголовному делу N ________

Апелляционная жалоба
на приговор мирового судьи, постановленный с нарушением уголовно-процессуального закона

Приговором мирового судьи ________________ судебного участка N ____ г.________________ области (края, республики) ________________ от "__" ____________ ____ г.

(Ф.И.О. осужденного) признан виновным (оправдан) в совершении преступления, предусмотренного ч.____ ст.____ Уголовного кодекса Российской Федерации и осужден к ________________.