Примерная форма

     

(Ф.И.О. представителя по доверенности)
адрес: ____________________
от (Ф.И.О. опекуна)
адрес: ____________________,
паспорт серии ________ N ________,
выдан (когда, кем)

Заявление опекуна
о прекращении действия доверенностей подопечного в связи с признанием его недееспособным

Решением ________________ районного суда от "__" ____________ ____ г. N ____ гражданин(ка) Российской Федерации, (Ф.И.О.), ________ г.р., паспорт серии ________ номер ________, выдан ________________ от "__" ____________ ____ г., проживающий по адресу: ________________, был(а) признан(а) недееспособным(ой).