Примерная форма

     

В судебную коллегию по уголовным делам
 ________________ кассационного суда
общей юрисдикции
от (Ф.И.О.)
адрес: ____________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________
По уголовному делу N ________

КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА
на судебное решение в части, касающейся гражданского иска

Приговором ________________ суда (или: мирового судьи ________________ участка N ________) от "__" ____________ ____ г. (Ф.И.О.) осужден по ч.____ ст.____ Уголовного кодекса Российской Федерации к ____________ годам лишения свободы (или ________________).

Также указанным приговором удовлетворен полностью (или в части ________) (или отказано в удовлетворении полностью (или в части ________)) гражданский иск (Ф.И.О. гражданского истца) к (Ф.И.О. гражданского ответчика).

Указанный приговор вступил в законную силу "__" ____________ ____ г.

Апелляционная инстанция (содержание принятого решения).