Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 06.03.2015 N 87н
Медицинская документация
Учетная форма N 131/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 06.03.2015 N 87н
Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)
ненужное зачеркнуть
Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)_________
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 | |||||||||||||||||||
3. Дата рождения: число | месяц | год | , полных лет | ||||||||||||||||
4. Местность: городская - 1, сельская - 2 | |||||||||||||||||||
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||
улица | дом | корпус | кв. | ||||||||||||||||
6. Код категории льготы | |||||||||||||||||||
7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2 | |||||||||||||||||||
8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме. | |||||||||||||||||||
9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2 | |||||||||||||||||||
10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): |
Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации | N строки | Дата прове- | Выявлено отклонение (+/-) | Примечание (отказ (дата); |
________________ Далее - медицинское мероприятие. | ||||
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 1 | X | ||
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела | 2 | |||
Измерение артериального давления | 3 | |||
Определение уровня общего холестерина в крови | 4 | |||
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом | 5 | |||
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска | 6 | |||
Определение абсолютного суммарного сердечнососудистого риска | 7 | |||
Электрокардиография (в покое) | 8 | |||
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование | 9 | |||
Флюорография легких | 10 | |||
Маммография обеих молочных желез | 11 | |||
Клинический анализ крови | 12 | |||
Клинический анализ крови развернутый | 13 | |||
Анализ крови биохимический общетерапевтический | 14 | |||
Общий анализ мочи | 15 | |||
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | 16 | |||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза | 17 | |||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты | 18 | |||
Измерение внутриглазного давления | 19 | |||
Прием (осмотр) врача-терапевта | 20 | X | ||
________________ Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача). |