Недействующий


Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 06.03.2015 N 87н



Медицинская документация
Учетная форма N 131/у

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 06.03.2015 N 87н

     

Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

ненужное зачеркнуть

Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)_________


1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2

3. Дата рождения: число

месяц

год

, полных лет

4. Местность: городская - 1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

кв.

6. Код категории льготы

7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме.

9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации

N строки

Дата прове-
дения

Выявлено отклонение (+/-)

Примечание (отказ (дата);
проведено ранее (дата))

________________

Далее - медицинское мероприятие.

Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

1

X

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

2

Измерение артериального давления

3

Определение уровня общего холестерина в крови

4

Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом

5

Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска

6

Определение абсолютного суммарного сердечнососудистого риска

7

Электрокардиография (в покое)

8

Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование

9

Флюорография легких

10

Маммография обеих молочных желез

11

Клинический анализ крови

12

Клинический анализ крови развернутый

13

Анализ крови биохимический общетерапевтический

14

Общий анализ мочи

15

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

16

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза

17

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты

18

Измерение внутриглазного давления

19

Прием (осмотр) врача-терапевта

20

X

________________

Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).


Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс».