Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код организации по ОКПО

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России

от 15.12.2014 N 834н


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____


1. Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

N

8. СНИЛС

9. Наименование страховой медицинской организации

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

N

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

     

     
стр.2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.

14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.

15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17. Место работы, должность

18. Изменение места работы

19. Изменение места регистрации

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата
(число, месяц, год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно
(+/-)

Врач

21. Группа крови

22. Rh-фактор

23. Аллергические реакции

     

     
стр.3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

Жалобы пациента

Анамнез заболевания, жизни

Объективные данные

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

Доступ к полной версии документа ограничен
Этот документ или информация о нем доступны в системах «Техэксперт» и «Кодекс».