• Текст документа
  • Статус
Актуальный материал


Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.


Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код организации по ОКПО

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России

от 15.12.2014 N 834н


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____


1. Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

N

8. СНИЛС

9. Наименование страховой медицинской организации

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

N

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач


стр.2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.

14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.

15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17. Место работы, должность

18. Изменение места работы

19. Изменение места регистрации

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата
(число, месяц, год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно
(+/-)

Врач

21. Группа крови

22. Rh-фактор

23. Аллергические реакции

стр.3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

Жалобы пациента

Анамнез заболевания, жизни

Объективные данные

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

стр.4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр.5 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр.6 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр.7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации

Листок нетрудоспособности

Врач

стр.8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению

Листок нетрудоспособности

Зав. отделением

Лечащий врач

стр.9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии:

Рекомендации

Председатель

Члены комиссии

стр.10 ф. N 025/у


29. Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

Врач

стр.11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз


31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач


32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

стр.12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр.13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр.14 ф. N 025/у

35. Эпикриз

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Что вы получите:

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу spp@kodeks.ru

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Название документа: Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Номер документа: 025/у

Вид документа: Карта (форма)

Статус: Актуальный материал

Информация о данном документе содержится в профессиональных справочных системах «Кодекс» и «Техэксперт»
Узнать больше о системах