Примерная форма

     

В судебную коллегию по уголовным делам
_________________ кассационного суда
общей юрисдикции
(наименование суда)
от (процессуальный статус, ФИО)
(место жительства или место нахождения)

КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА
на приговор суда, постановленный с участием присяжных заседателей