Примерная форма

     

В Судебную коллегию по уголовным делам
______________ кассационного суда
общей юрисдикции
(наименование суда)
от (процессуальный статус, ФИО)
(место жительства или место нахождения)

КАССАЦИОННАЯ ЖАЛОБА
на приговор, постановленный без проведения судебного разбирательства