Примерная форма

     

Нотариус г.____________ ____________________, адрес, телефон.
Лицензия N ____ выдана ____________________.

Оформляется

на бланке

Нотариусу города ____________________
(Фамилия И.О. нотариуса)
от (Фамилия И.О. лица,
которому выдана доверенность)
адрес: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от полномочий по доверенности