Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие | Место работы | Образование (для лиц старше 15 лет) |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Полученная государственная поддержка в сфере обеспечения занятости | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Полученная государственная поддержка в сфере обеспечения занятостью | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Полученная государственная поддержка в сфере обеспечения занятостью | ||||||
4. | ... | |||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме __________ руб., удержанные по исполнительному листу
N ________________ от _____________________________________________________
в пользу __________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ______ кв. м; форма собственности: ________________________;
число комнат: _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
телефон и т.д. - подчеркнуть) _____________________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным
хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |