Типовая форма Технического заключения
"____" ___________________ 200 __г.
Межведомственная комиссия муниципального образования
_________________________________________________ _________________
в составе:
Председателя комиссии
(заместителя председателя) __________________________________________
Представителей от:
Органа санитарно-эпидемиологического надзора ________________________
Органа пожарного надзора ___________________________________________
Органа, осуществляющего техническую
инвентаризацию ___________________________________________________
Органа архитектуры ________________________________________________
Владельца общежития
(эксплуатирующей организации) ______________________________________
произвела обследование общежития N ______ по ул. ___________________
с целью ___________________________________________________________
Рассмотрев предоставленную документацию ________________________
и произведя необходимые уточнения на месте, комиссия установила следующее: _________________________________________________________________________
(общие сведения об общежитии год постройки, группа капитальности, этажность,
принадлежность, расположение, количество комнат - минимальное и максимальное,
наличие кухонь, ванных, душевых, санитарных узлов др.)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указываются техническое состояние, физический износ в %, необходимые меры для обеспечения безопасных условий проживания)
Заключение: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен для предоставления ___________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________
Члены МК ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ненужное вычеркивается, пропуски прочеркиваются.