____________________________
(орган или учреждение
____________________________
куда обращается заявитель)
____________________________
(Ф. И. О. заявителя)
____________________________
(число, месяц, год рождения)
____________________________
(место регистрации)
паспорт: серия___N __________
кем выдан:__________________
____________________________
дата выдачи "__"_______20__г.
____________________________
(телефон)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение, дающее право на предоставление льгот в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" от 15.05.1991 г. N 1244 - 1.
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________
К данному заявлению прилагаю:
- документ, подтверждающий гражданство Российской Федерации и место регистрации;
-документы, подтверждающие мое право на получение удостоверение ___________________
_________________________________________ _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Я, ______________________________________ даю свое согласие на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения.
"__"____________20___г.
_______________
подпись заявителя